Modelos de atención integrada en salud: Enfermedad crónica y multimorbilidad

Contexto 

En todos los escenarios del mundo de la salud se ha repetido un innumerable número de veces en las últimas décadas que la población viene envejeciendo, pero además cada vez se viven más años acompañados por alguna condición crónica de salud.

 

Solamente entre 2007 y 2017 hubo un incremento de un 16% en los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD/DALYs) debidos a enfermedades no transmisibles en ambos sexos en el mundo. Siendo este incremento significativo por condiciones como la diabetes y la enfermedad renal crónica, trastornos neurológicos, neoplasias, desórdenes musculoesqueléticos, enfermedad cardiovascular y crónica respiratoria, entre otras(1).

 

Si a lo anterior le sumamos el peso creciente de la multimorbilidad (dos o más condiciones en un mismo individuo) en la población, conviene entonces preguntarse cuáles son los modelos de atención integrada más convenientes para enfermos crónicos. 

 

¿Qué se entiende por atención integrada en salud?

 

Resulta más fácil definir atención integrada en salud como el modelo que se propone en contraposición a la prestación fragmentada o episódica de servicios de salud que mediante un concepto unificado y universalmente aceptado.

 

Sin embargo, desde la perspectiva de la persona es aquella atención planeada por profesionales que trabajan en equipo para entender al paciente y su cuidador, empoderarlo y coordinar y prestar servicios de salud para lograr los mejores resultados posibles(2).

Por su parte, desde un enfoque más sistémico ésta puede definirse como un modelo para fortalecer los sistemas de salud centrados en las personas, mediante la promoción de la prestación de servicios de calidad a lo largo de los cursos de vida, diseñado de acuerdo a las necesidades multidimensionales de la población y del individuo y proveídos por un equipo multidisciplinario y coordinado de prestadores de servicios de salud que operan en distintos escenarios y niveles de atención(2).

 

¿Qué modelos de atención integrada en salud se han descrito?

Los modelos que describiremos van desde los enfocados a una atención individualizada de personas de alto riesgo o con múltiples condiciones crónicas y sus cuidadores, pasando por los modelos específicos de ciertas enfermedades o grupos de ellas hasta aquellos de base poblacional. Los modelos de mayor alcance poblacional pueden a su vez abarcar las formas de organización de los modelos dirigidos a poblaciones más delimitadas(2).

 

 

¿Cuáles son los modelos de atención integrada e individualizada más conocidos?

 

El primer modelo de este tipo es la gestión de caso, que mantiene como principio general cualquiera que sea su modalidad, asegurar la coordinación de la atención de un paciente mediante la asignación de un gestor de caso o case manager. Este puede corresponder a un profesional con o sin formación en medicina, así como a un profesional en enfermería especializado en atención primaria u otro profesional de salud afín(2).
 
Los procesos fundamentales de la gestión de caso son: 1) definición de la población diana para la cual esta metodología es más apropiada (ej. multimorbilidad, pacientes con hospitalizaciones asiduas o necesidades sociosanitarias); 2) planificación y evaluación de la atención (atendiendo a las necesidades del paciente y su cuidador); 3) seguimiento regular a los pacientes y 4) ajuste a los planes de atención cuando se requiera(2).
 
Otros ejemplos de esta categoría de modelos de atención integrada e individualizada son los planes individualizados de atención y patient-centred medical home (PCMH). Este último nace en Estados Unidos como una transformación de las organizaciones y servicios de atención primaria. De manera general, es un modelo en el que participa un equipo multidisciplinar de profesionales liderado por un médico, que busca brindar una atención accesible, continua, integral y coordinada en el contexto familiar y comunitario(2).
 
El modelo PCMH defiende que todos los tipos de atención, como por ejemplo la atención especializada, hospitalaria, domiciliaria, hogares geriátricos y otros actores (ej. comunidad, familia y servicios sociales) deben ser integrados de manera virtual o real, con una participación importante de las tecnologías de la información y una atención con apropiación cultural(2).

 

 

¿Qué modelos específicos de ciertas enfermedades o grupos de ellas sobresalen?

 

Uno de los modelos más conocidos de este grupo es el modelo de atención a la cronicidad que consta de seis dominios principales, a saber: 1) Comunidad, 2) sistema de salud, 3) promoción de la autogestión, 4) prestación de servicios, 5) apoyo a la toma de decisiones y 6) sistemas de información clínica(2). De estos dominios se desprenden una serie de estrategias, algunas de las cuales se muestran en la Tabla 1.

 

La clave para la efectividad de este modelo radica en una comunicación fructífera y bidireccional al interior de los miembros del equipo multidisciplinario de atención, al igual que el acompañamiento continuo del paciente para la promoción de su autocuidado.

 

Tabla 1. Dominios y estrategias del modelo de atención a la cronicidad.

Dominio	Descripción	Estrategia
Comunidad	Movilización de los activos comunitarios en pro de las necesidades del paciente	·        Animar a los pacientes a que participen en programas comunitarios efectivos ·        Generar alianzas con organizaciones comunitarias que desarrollen intervenciones en aquellos escenarios de oportunidad para la atención
Sistema de salud	Promoción de una cultura, organización y mecanismos que favorezcan la seguridad y calidad de la atención	·        Promover un tratamiento sistemático y abierto de los errores y problemas de calidad que busque mejorar la atención ·        Proveer incentivos a prestadores basados en la calidad de la atención que brindan ·        Generar acuerdos que faciliten la coordinación de la atención dentro y entre las organizaciones
Promoción de  la autogestión	Preparación y empoderamiento del paciente para gestionar su salud y la atención	·        Utilizar estrategias efectivas de apoyo a la autogestión de los pacientes que incluyan evaluación, establecimiento de objetivos, planificación de acciones, resolución de problemas y seguimiento
Prestación de servicios	Garantía de una prestación efectiva, atención clínica eficiente y apoyo a la autogestión	·        Generar los mecanismos para una atención basada en la evidencia ·        Proveer servicios de gestión clínica de caso para pacientes complejos ·        Brindar una atención apropiada al contexto cultural del paciente
Apoyo a la toma de decisiones	Promoción de una atención coherente con la evidencia científica y las preferencias de los pacientes	·        Compartir con los pacientes información y pautas basadas en la evidencia ·        Implementar métodos probados de educación ·        Integrar las especialidades y la atención primaria
Sistemas de información clínica	Gestión de datos clínicos y de los usuarios que facilite una atención efectiva y eficiente	·        Facilitar la planeación clínica de las atenciones individuales de los pacientes ·        Compartir con pacientes y prestadores de servicios la información necesaria para mejorar la coordinación de la atención ·        Monitorizar el desempeño de los profesionales y la atención brindada

Fuente: WHO Regional Office for Europe, Integrated care models: an overview, 2016(2).

También dentro de los modelos específicos de ciertas enfermedades o grupos de ellas aparecen los modelos de atención integrada para el adulto mayor y frágil (ej. PRISMA en Canadá y Torbay en Inglaterra) y los modelos de atención integrada específicos a una enfermedad (ej. Chains of Care en Suecia). En los primeros sobresale su alta especificidad en cuanto a las necesidades individuales de servicios que guían el diseño de estos modelos y en el grado en el cual la atención integra los servicios sanitarios y sociales. Mientras que los segundos corresponden a apuestas de diversos países por mejorar la integración de la atención proporcionada a personas con ciertas enfermedades y condiciones crónicas, tales como la diabetes, enfermedad cardiovascular, EPOC, entre otras(2).

 

En todos los modelos de atención de este grupo entran en juego dominios y estrategias comunes a estos y otros modelos, tales como la gestión de caso, herramientas electrónicas de apoyo a la toma de decisiones clínicas, participación de organizaciones comunitarias y provisión de servicios sociales, multidisciplinariedad de los equipos de atención, integración de los niveles de atención, atención centrada en la persona y toma de decisiones basada en la evidencia, entre otras(2).

 

 

Modelos de base poblacional

 

Dentro de esta última categoría de los modelos de atención integrada hablaremos del mundialmente conocido modelo de Kaiser Permanente (KP), aunque claramente existen muchos más.

 

KP es una organización estadounidense de salud conformada por un asegurador y una red hospitalaria sin ánimo de lucro, y una agremiación médica con fines de lucro. El modelo es conocido por su estratificación de la población y la subsecuente provisión de servicios de acuerdo a las necesidades. Así, en la base de la Pirámide de Kaiser (Figura 1) se ubica la población general, la cual recibe servicios de promoción y prevención que buscan controlar la exposición a los factores de riesgo de enfermar(2).

 

En el siguiente nivel de la Pirámide, se incluyen a la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas y en cuyo eje central en el manejo aparece la promoción de la autogestión de sus enfermedades; mientras que, en los siguientes niveles los pacientes denominados de alto riesgo y aquellos con complicaciones serias reciben gestión de la enfermedad y gestión de caso respectivamente, combinado con promoción del autocuidado y atención profesional en un balance según la gravedad clínica(2). Figura 1.

 

Dos de los elementos de éxito del modelo de KP han sido por un lado la corresponsabilidad de todos los involucrados en la atención de los pacientes en los resultados en salud y la experiencia con el servicio, atando los incentivos de los prestadores a dicho desempeño. Y por el otro, la reducción de las asimetrías y fragmentación en la información dentro de la red de prestadores, mediante la introducción de un amplio sistema de información(2).

 

Fuente: WHO Regional Office for Europe, Integrated care models: an overview, 2016(2).

Figura 1. Pirámide de Kaiser Permanente.

¿Qué información de costoefectividad se conoce de los modelos de atención integrada?

Los modelos de atención integrada que han mostrado los mejores resultados en términos de costoefectividad han sido aquellos que han definido mejor su red de atención y han sabido orientar a sus pacientes a través de los distintos niveles dentro del sistema de salud, apoyados en mecanismos integradores como la coordinación, sistemas integrados de información y adecuada planeación y gestión(3).  

Pese a los resultados logrados por los modelos de atención integrada específicos de enfermedad en términos de reducción de la hospitalización y los costos derivados de la atención(3); la evidencia al respecto para aquellos dirigidos a población adulta mayor multimórbida y frágil aún no muestra tales indicios, y las mejoras observadas en la satisfacción con la atención y la calidad de vida y el estado funcional de los adultos mayores deben ser apreciadas con cautela(4).

Notas

 

Cada población usuaria de servicios de salud y de pacientes define en primera medida el mejor modelo de atención integrada, en función de su estado de salud, edad y patrón de utilización de los servicios principalmente.

 

El diseño de los modelos de atención no es una entidad definida y culminada, sino que por el contrario está sujeta a un pool de variables que deben ser analizadas en contexto, pero cuya construcción puede beneficiarse de varios de los dominios y estrategias ya probadas en los modeles descritos.

Una atención integrada, especialmente aplicada a los modelos específicos de ciertas enfermedades crónicas, ha demostrado mejorar la satisfacción de los pacientes con la atención, su calidad de vida e impactado favorablemente en la utilización de los servicios de salud, la hospitalización evitable y el costo médico derivado.

Referencias

1. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 10 de 2018;392(10159):1923-94.
2. Integrated care models: an overview (2016) [Internet]. [citado 4 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/health-services-delivery/publications/2016/integrated-care-models-an-overview-2016
3. Cronin J, Murphy A, Savage E. Can chronic disease be managed through integrated care cost-effectively? Evidence from a systematic review. Ir J Med Sci. noviembre de 2017;186(4):827-34.
4. Hopman P, de Bruin SR, Forjaz MJ, Rodriguez-Blazquez C, Tonnara G, Lemmens LC, et al. Effectiveness of comprehensive care programs for patients with multiple chronic conditions or frailty: A systematic literature review. Health Policy. julio de 2016;120(7):818-32.