Mortalidad debida a la calidad de la atención sanitaria

Contexto

En una época en la que muchos países de bajos y medianos ingresos han dado pasos significativos en cobertura sanitaria, pero la evidencia disponible frente a la relación entre aseguramiento y resultados en salud ha sido inconsistente, surge la pregunta acerca de cuál ha sido la contribución de la calidad de los servicios de salud en, por ejemplo, la mortalidad sensible a la atención sanitaria.

Para responder a lo anterior, vamos a exponer los elementos más sobresalientes de la metodología propuesta por Kruk et al.(1) a lo largo de este texto.

¿Cómo se determina que una muerte es responsabilidad de la atención en salud?

Antes que nada, se definen una serie de condiciones de salud en las cuales la atención sanitaria juega un papel fundamental para su recuperación. Así mismo, se establecen unos intervalos de edad por cada condición para los cuales se acepta razonablemente que los sistemas de salud pueden evitar las muertes por esas condiciones.

En esta conceptualización se asume que una vez un individuo demanda los servicios de salud, el sistema se convierte en responsable de una adecuada respuesta y continuidad de la atención.

En la Tabla 1 se presenta la lista de una serie de condiciones sensibles a la atención sanitaria definida por Kruk et al.(1).

Tabla 1. Lista de condiciones sensibles a la atención sanitaria.

Fuente: Kruk et al., Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries, The Lancet, 2018(1).

¿Cómo se distinguen las muertes relacionadas a la atención en salud de las demás?

Se habla de mortalidad evitable al conjunto conformado tanto por las muertes prevenibles, que pueden evitarse mediante intervenciones de salud pública, otras intervenciones colectivas o a través de políticas intersectoriales, como por las muertes sensibles a la atención sanitaria, o aquellas que pueden eliminarse por la atención en salud, una vez se desencadena una determinada condición.

¿Todas las muertes sensibles a la atención sanitaria son debidas a la calidad de la misma?

La propuesta conceptual y metodológica de Kruk et al.(1) es calcular separadamente, a partir de la mortalidad sensible a la atención sanitaria, la proporción atribuible a una pobre calidad en la atención de la relacionada a la no utilización de los servicios de salud.

¿Qué hay detrás del cálculo de la mortalidad sensible a la atención sanitaria?

A groso modo, se calcula la diferencia entre la mortalidad por cada una de las condiciones de la Tabla 1 en los países de bajos y medianos ingresos frente a la ocurrida por las mismas causas en el grupo conformado por los países con los sistemas de salud con mejor desempeño del mundo. Las muertes son depuradas de la mortalidad prevenible (la que pudo haberse evitado mediante intervenciones colectivas).

Por su parte, en la fracción de la mortalidad atribuible a la calidad de la atención se tiene en cuenta además la posición que ocupa la mortalidad de cada país respecto a la de los países de su región, así como la utilización de los servicios de salud.

Finalmente, la mortalidad relacionada a la no utilización de servicios es calculada como la diferencia entre la mortalidad sensible a la atención y la fracción atribuible a la calidad de ésta última.

¿Considerando la mortalidad por mala calidad de la atención sanitaria, cuál es la posición de Colombia en su región y en el mundo?

De las 208.265 muertes sensibles a la atención sanitaria en América Central (región definida para Colombia) en 2016, el 16,2% (33.917) ocurrieron en Colombia. Mientras que, para esta región, el 69,1% de las muertes fueron atribuibles a una pobre calidad de los servicios de salud, en Colombia esta fracción fue calculada en un 65%.

Lo anterior también quiere decir que en Colombia el 35% de las muertes sensibles a la atención sanitaria fueron debidas a una falta de acceso a los servicios de salud en sí mismos en 2016.

Cuando se ajustó el indicador al tamaño poblacional de los países, Colombia tuvo 46 muertes debidas a pobre calidad de la atención por cada 100 mil personas. Mientras que Costa Rica 26 x 100 mil, Ecuador 40 x 100 mil, Perú 21 x 100 mil y Brasil 74 x 100 mil, por poner algunos ejemplos.

¿Existen diferencias en los pesos relativos atribuibles a la calidad en salud y la no utilización de los servicios según la condición de salud?

La Figura 1 muestra como en el estudio de Kruk et al.(1) la enfermedad cardiovascular dominó en frecuencia las causas de mortalidad sensible por la atención sanitaria, seguido por la mortalidad neonatal y la tuberculosis en el mundo.

Mientras que, para la enfermedad cardiovascular, e incluso para la mortalidad neonatal, la calidad de la atención representó una fracción mayoritaria de las muertes, para otras causas de mortalidad como el cáncer y la salud mental, la proporción atribuible a la no utilización de los servicios de salud fue predominante dentro de la mortalidad sensible a la atención.

Fuente: Kruk et al., Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries, The Lancet, 2018(1).
Figura 1. Muertes por causas sensibles a la atención sanitaria en el mundo, 2016.

Notas

La evaluación del desempeño de un sistema de salud y la calidad de sus servicios en función de aquello que es realmente responsabilidad del sistema merece un modelo estandarizado y de común acuerdo.

El valor que tiene la apropiación de esta metodología en nuestras realidades particulares dentro del sistema radica en la información sintética que nos brinda de aquello en lo que todavía no estamos haciendo lo suficiente para alcanzar los mejores resultados, pero que contra cualquier duda pueda estar representando nuestro deber natural.

El trabajo de Kruk es una invitación a dudar del mero ejercicio de garantizar acceso y cobertura de servicios, porque se ha demostrado que este no es suficiente per se para aumentar la salud y el bienestar de las poblaciones. Los servicios ofertados tienen que ser de calidad y esta calidad debe ser bien evaluada.

Referencias

1. Kruk ME, Gage AD, Joseph NT, Danaei G, García-Saisó S, Salomon JA. Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries. Lancet. 17 de 2018;392(10160):2203-12.