Más allá del discurso: El valor de una atención centrada en el paciente

Contexto 

En la entrada anterior de este blog dimos paso al estudio de los modelos de atención integrada en salud, particularmente a aquellos enfocados en población con enfermedad crónica y multimorbilidad. Decíamos que uno de los componentes en común a los distintos modelos de este tipo era la atención centrada en la persona, la cual se ha convertido además en un elemento recurrente del discurso, los valores y consignas de muchos sistemas y modelos de atención en salud, no solo de Colombia, sino del mundo.

 

Pero, ¿reúnen nuestros modelos de atención los elementos propios de una atención centrada en el paciente?, ¿para qué introducir este enfoque en la operación de un modelo de atención? y ¿cómo construir un modelo centrado en el paciente? Mientras la primera pregunta es una invitación a la reflexión, las dos últimas intentaré abordarlas rápidamente a continuación.

Fuente: Imágen tomada de freepik(1).

¿Cómo definir atención centrada en el paciente?

 

En la atención centrada en el paciente, las necesidades de salud de una persona y los resultados en salud deseados son el motor de todas las decisiones de atención médica y mediciones de calidad. Los pacientes son coequiperos de sus prestadores de servicios de salud y estos no solo abordan a sus pacientes desde una perspectiva clínica, sino también desde una mirada emocional, mental, espiritual, social y financiera(2).

 

 

¿Cuáles son los elementos básicos de un modelo de atención centrado en el paciente?

 

La mayoría de las definiciones de atención centrada en el paciente comparten una serie de elementos comunes (Figura 1) que determinan el diseño y gestión de los modelos de atención, así como las formas en que los servicios de salud son prestados; algunos de estos son(2):

• La misión, visión, valores, liderazgo y motivadores de las mejoras en calidad del sistema de salud y los modelos de atención se alinean con los objetivos dirigidos al paciente.  
• La atención es colaborativa, coordinada y accesible. Una atención adecuada es prestada en el momento y lugar correctos.
• Los focos de la atención no solo abarcan el bienestar físico, sino también el emocional.
• El paciente y su familia forman parte del equipo de atención y juegan un rol activo en la toma de decisiones sobre la propia salud y el modelo que los rodea.
• La información es compartida de una manera amplia y oportuna, de tal manera que el paciente y su familia puedan tomar decisiones informadas.
• Las preferencias, tradiciones, valores culturales y condición socioeconómica del paciente y su familia son respetadas.

Fuente: Modificado de NEJM Catalyst, What Is Patient-Centered Care?, 2017(2).

Figura 1. Elementos clave de una atención centrada en el paciente.

 

 

¿Qué necesidades intentan resolver los modelos de atención centrados en el paciente?

 

Para responder a la pregunta vamos a valernos de un principio de Pareto por el cual solo el 5% de los pacientes en Estados Unidos tienen altas necesidades sanitarias y son considerados de alto costo, pero demandan cerca del 50% del gasto en salud. Aunque para estos pacientes se han diseñado modelos de atención que cubren varias de las estrategias de los modelos de atención integrada, los resultados alcanzados han sido variables, tanto desde un punto de vista de la gestión sanitaria (ej. número de consultas a urgencias e ingresos hospitalarios), como desde la perspectiva del paciente (ej. estado de salud autoinformada)(3).
 
Se ha considerado que uno de los motivos por los cuales los modelos de atención dirigidos a población de más alto riesgo no muestran los resultados esperados, ha sido su diseño desde la óptica de los administradores en salud principalmente, perdiéndose de vista la perspectiva del paciente como consumidor de los servicios de salud y quien es en últimas el que mejor conoce sus necesidades(3).

Teniendo en cuenta lo anterior, se llevó a cabo un grupo focal en 21 adultos de alto riesgo (enfermedad crónica y elevada utilización de servicios) y cuidadores, en representación de sistemas de salud urbanos de Nueva York y La Florida en Estados Unidos, para indagar posibles soluciones que desde la perspectiva del paciente pudieran disminuir la necesidad de utilización de servicios, tales como consultas a urgencias y hospitalizaciones debido a síntomas que pueden ser manejados adecuadamente en centros médicos de atención primaria(3).

 

Los participantes identificaron cinco estrategias, entre las cuales surgieron una atención integrada, servicios domiciliarios de enfermería y fisioterapia, dispensación domiciliaria de medicamentos, telemedicina y horarios extendidos de atención. Muchas de las cuales han merecido su pilotaje en varios escenarios asistenciales, buscando aplanar la curva de pacientes con una alta demanda de servicios y elevado costo(3).

 

 

¿Cómo adoptar un enfoque de atención centrada en el paciente?

 

Un primer gran paso en la adopción de un diseño centrado en el paciente es la generación de un compromiso de todos hacia este enfoque y su fundamentación en: 1) una mirada del paciente como un igual, que sabe tanto como el equipo de salud acerca de su atención; 2) un esfuerzo por conocer la opinión del paciente para guiar la organización y prestación de los servicios de salud y 3) la construcción de las mejores relaciones entre prestador de salud y paciente como una prioridad(4).

 

La Tabla 1 presenta algunas de las estrategias propuestas por Agency for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos, para la adopción de una atención centrada en el paciente.

 

Tabla 1. Estrategias e intervenciones que favorecen la adopción de un diseño centrado en el paciente.

Estrategia	Intervención
Participación de los pacientes en la definición de las políticas y procedimientos del nivel asistencial	Conformación de un grupo base de pacientes que proporcionen información continua y contribuyan a la planificación de los servicios Expandir los canales de comunicación para que cualquier paciente exponga sus puntos de vista
Desarrollo, comunicación y apropiación de la filosofía que rodea a la práctica de los equipos de atención centrada en el paciente	Comunicar ampliamente la filosofía del modelo de atención a los profesionales sanitarios y pacientes Guiar los cambios al diseño de los modelos de atención en concordancia con la filosofía de una atención centrada en el paciente y las preferencias de estos
Vinculación a los equipos de salud de profesionales con afinidad e interés por una atención centrada en el paciente	Incorporación a los equipos de atención de profesionales con habilidades para la construcción de relaciones, comunicación y escucha activa
Preparación de los equipos de atención para la implementación del modelo en la práctica clínica	Entrenar a los profesionales en técnicas de comunicación, entrevista motivacional y escucha activa (con apropiación cultural) Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones sobre su salud Emplear herramientas que ayuden a los pacientes a gestionar sus objetivos terapéuticos
Presentación a los pacientes del significado de un modelo de atención basado en equipos de profesionales	Enseñar a los pacientes cómo interactuar con el equipo multidisciplinario de atención y aprovechar las ventajas que este le trae, comparado con modelos tradicionales Elaborar videos, comunicaciones escritas o sitios Web para mostrar el funcionamiento de los equipos de atención y presentar a sus miembros
Creación de los mecanismos que garanticen el aprendizaje continuo y mejoramiento del modelo	Definir las métricas de seguimiento y evaluación del modelo, en relación a la perspectiva de la gestión, el paciente y su familia o cuidador

Fuente: Schottenfeld L et al., Patient-Centered Team-Based Primary Care, 2016(4).

Notas 

El diseño de una atención centrada en el paciente trasciende la formalidad de la experiencia con la atención para dar paso al norte que orienta el diseño, coordinación y prestación de los servicios de salud. 

Solo cuando se vinculan activamente a los pacientes, cuidadores y familia en la definición de las políticas y procedimientos que rigen la gestión y prestación de los servicios de salud, se ha dado el primer paso para una verdadera atención centrada en el paciente. 

Este enfoque debe ser introducido siempre, en especial ante resultados subóptimos ya no solo desde la perspectiva del paciente, sino también desde la eficiencia en la gestión de los modelos de atención, y particularmente en poblaciones de alto riesgo y costo elevado.

Referencias 

1. Descarga gratis Dibujado A Mano Día Mundial De La Salud Mental [Internet]. Freepik. [citado 12 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.freepik.es/vector-gratis/dibujado-mano-dia-mundial-salud-mental_9988668.htm
2. Catalyst N. What Is Patient-Centered Care? NEJM Catalyst [Internet]. 1 de enero de 2017 [citado 11 de septiembre de 2020]; Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/abs/10.1056/CAT.17.0559
3. Das LT, Abramson EL, Kaushal R. High-Need, High-Cost Patients Offer Solutions for Improving Their Care and Reducing Costs. NEJM Catal. 2019;2019.
4. Schottenfeld L, Petersen D, Peikes D, Ricciardi R, Burak H, McNellis R, Genevro J. Creating Patient-Centered Team-Based Primary Care. AHRQ Pub. No. 16-0002-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2016.